Nachträgliche Dokumentation in der Patientenakte

Bei zunehmender Arbeitsverdichtung und in der Hektik des Klinikalltags kann es vorkommen: Die Details einer Anamnese, einer Diagnose, eines Befundes oder einer Patientenaufklärung werden erst später in der Patientenakte dokumentiert, weil sie versehentlich vergessen oder verschoben und später nachgetragen werden.

Der Arbeitgeber ist im Rahmen der Patientenbehandlung verpflichtet, zum Zwecke der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Die konkrete Führung der Patientenakte ist gleichzeitig Dienstaufgabe des Arztes.

Der Arzt darf grundsätzlich nachträgliche Eintragungen machen, die zuvor vergessen wurden oder um etwaige Fehler zu korrigieren. Der damit zuweilen einhergehende Vorwurf, der Arzt habe nachträglich die Patientenakte manipuliert, ist unberechtigt. Berichtigungen und Änderungen in der Patientenakte sind gesetzlich zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind.

Der Arzt ist somit gehalten, nachträgliche Änderungen mit dem Zusatz „Nachtrag vom …“ und seinem Namen zu kennzeichnen.

Insbesondere die Patientenaufklärung sollte aber im Hinblick auf mögliche Arzthaftungsrisiken mit größter Sorgfalt durchgeführt, dokumentiert und nachträgliche Eintragungen vermieden werden. Der Patient erhält grundsätzlich eine Durchschrift oder Kopie der durchgeführten und dokumentierten Aufklärung. Nimmt der Arzt nachträglich Eintragungen in der Patientenakte vor, kann dies zu Beweisschwierigkeiten hinsichtlich einer ordnungsgemäßen Patientenaufklärung führen.

Autor: Nico Bettelmann ist Fachanwalt für Arbeitsrecht beim Landesverband Hessen

 

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